|
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46, D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, n. 445)
Io sottoscritto
.., nato a
il
, residente a
..
, via
.
.., n.
Consapevole che in caso di falsa dichiarazione incorrerς in sanzioni penali
e nella decadenza dai benefici eventualmente ottenuti
DICHIARO
1) di essere nato a
..
il
.
che mio figlio
θ nato a
.
.
il.
....
2) di essere residente a
.via
n.
..
3) di essere cittadino italiano
di essere cittadino (solo Unione Europea)
4) di godere dei diritti politici
5) di essere celibe / nubile / libero di stato
di essere coniugato con
.
.
di essere vedovo di
.
6) che lo stato di famiglia θ composto, oltre che da me, dalle seguenti persone:
7) la mia esistenza in vita
8) che
.
....(coniuge, ascendente, discendente)
θ deceduto a
il
.
..
9) di trovarmi, agli effetti militari, nella posizione di: arruolato in attesa
di chiamata
congedato per fine ferma riformato dispensato
esentato rinviato per motivi di
.
Dichiaro, altresμ, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.
Lgs. N. 196/2003, che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
.
..
luogo e data Firma
.
Questa dichiarazione sostituisce i seguenti certificati, destinati ad una
pubblica
amministrazione, ai gestori di pubblici servizi nonchι ai privati che vi
consentono:
(1) NASCITA (2) RESIDENZA (3) CITTADINANZA (4) GODIMENTO DEI DIRITTI
POLITICI (5) STATO CIVILE (6) STATO DI FAMIGLIA (7) ESISTENZA IN VITA
(8) DECESSO DI FAMILIARI (9) OBBLIGHI MILITARI
|